原文解读

1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

2．发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条）

豕（shǐ）：长嘴猪。象形字。属于猪的统称。从甲骨文和金文字形上来看，豕就是一只耳大嘴长、身体滚圆、小短尾巴的猪。

豚（tún）：小猪。《说文解字》说：“豚，小豕也。”《方言八》称：“猪其子谓之豚。”《孟子?梁惠王上》的“鸡豚狗彘之畜”。彘（zhì）：大猪。彘最初指野猪。“彑”，像从嘴里伸出的、高高翘起的獠牙。古代豕、彘并未有严格区分，豕、彘都既可指家猪，也可以指野猪。

猪：左边是个“豕”字，右边是“者”字，意为煮，也可以念作煮，猪的发音由此而来。

“者”是一堆架在火上的木柴，引申为围坐篝火，边烹煮食物边聚而交谈。“猪”原指烹煮的猪肉，后演化为对“猪”的称呼。

命名：奔豚是古代的一个病名，是病人的一个自觉症状。西医称神经官能证，中医称“奔豚”。豚在五行中属于水，奔豚水邪上冲最多见，故从病机的角度命名为奔豚。而且它上冲的这个节律像小猪奔跑的形态，气的宽度像小猪腰部那么粗。所以称“奔豚”，而不是“奔彘”。

临床表现——病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。

冲到胃脘部——胃脘部胀满、恶心；

冲到胸部——胸闷，憋气，心慌，心跳；

冲到咽喉部——感到窒息欲死；

冲到头部——突然的昏厥，不省人事。

发作时间不长，气回归本位，“复还止”，好如常人。

寒气上冲→心阳被伤，寒气上冲——桂枝加桂汤；

水邪上冲→郁火上冲心阳不足，水邪上冲——苓桂剂；

郁火上冲→心阳不足，水邪上冲——苓桂剂肝气郁结，郁火上冲——奔豚汤

茯苓半斤、桂枝四两（去皮）、甘草二两（炙）、大枣十五枚（掰）。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方歌：苓桂枣甘伏水邪，脐下悸动用则确，或者上逆发奔豚，甘澜水煮效方捷。

茯苓：《神农本草经》：牡桂，气温，味辛，无*。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老，生山谷。

桂枝：《神农本草经》：茯苓，一名茯菟，味甘平，生山谷。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安*、养神、不饥、延年。

甘草：《神农本草经》：味甘，平。主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解*。

大枣：《神农本草经》：味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。

甘澜水，也叫千扬水。取意水扬千遍的意思。

甘澜水最早载于《灵枢·邪客》，曰“其汤(即半夏汤)方，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之。”此处其做法虽与经方中基本相同，却并未以“甘澜水”名之。

仲景于《伤寒论》中正式有以“甘澜水”之名煎煮诸药的记载。

功效——补脾胃而不助肾气，交通上下阴阳，益脾胃，抑制冲逆之气。通过水扬数遍，增加水的阳性，去其重浊水寒之气而避免助邪。

甘澜水之医家解读：

王肯堂《伤寒证治准绳》:“甘澜水气平，味甘，无*，伤寒汗后脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。煎以甘澜水，扬之无力，取不助肾气。”

李时珍《本草纲目》：“劳水即扬泛水，张仲景谓之甘澜水，用流水二斗，置大盆中，以杓高扬之千遍，有沸珠相逐，乃取煎药。盖水性本咸而体重，劳之则甘而轻，取其不助肾气而益脾胃也”。

吴鞠通《温病条辨》用之煎煮三仁汤，取其性速走而不守，达到宣上、畅中、渗下的效果。

李中梓曰:“用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也”。

病机：心阳不足，下焦水邪乘虚上冲。

功能：温通心阳，化气行水。

适应证：小腹挛急、悸动而气上冲者，多见于神经官能证。

方证标准：

1、特征症状（冲逆证）：感觉气从少腹上冲，呈发作性，腹中无形质可查，一般无“发作欲死”濒临死亡的恐怖感；

2、主要症状：脐下悸动，腹中痛或者少腹拘急，小便不利；

3、可伴随症状：眩晕、呕吐、心悸，或者太阳轻证，如汗出恶风，鼻鸣，鼻塞流清涕，脉浮其中一二个症状；

4、舌苔脉象：舌质淡，舌苔白滑。

本方由苓桂术甘汤去术加大枣，倍茯苓而成。

*苓桂术甘汤为水停中焦，故用白术，以治心下逆满，气上冲胸。

*而本方水停下焦，故去术而倍茯苓，治脐下悸，欲作奔豚。茯苓量用半斤，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。

本方应与桂枝加桂汤鉴别。桂枝加桂汤用治已作奔豚之证，而本方则治欲作奔豚之证，已作奔豚之证系阴邪盛，病情较本方证为重。

成无己《注解伤寒论》：茯苓煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；

吴谦《医宗金鉴》：以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。

陈修园《长沙方歌括》：此治发汗而伤其肾气也，桂枝保心气于上，茯苓安肾气于下，二物皆能化太阳之水气，甘草、大枣补中土而制水邪之溢，甘澜水速诸药下行，此心悸欲作奔豚，图于未事之神方也。

熊曼琪《伤寒学》：本方由桂枝甘草汤加大枣和大剂量茯苓组成。方中重用茯苓至半斤，取其利小便、伐肾邪而宁心，与桂枝相配，则通阳化气利水，使寒水之气从下而利，以防水邪上逆，而绝欲作奔豚之势；桂枝甘草相合，辛甘化阳以温通心阳，心阳一复，下蛰于肾，蒸腾化气，自无下焦寒水之患，且桂枝降逆平冲，可防奔豚于未然；大枣伍甘草，培土健脾以利于水气的运化。全方合用，共奏补心阳、利水气、平冲降逆之功，使奔豚止于萌动阶段。

苓桂四方

桂枝：气温，味辛

茯苓：味甘，平

甘草：味甘，平

《素问·阴阳应象大论》:“气味辛甘发散为阳。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：病痰饮者当以温药和之。

郑钦安：辛甘化阳。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》上焦水饮壅肺,下焦肾阳不足。此证为服小青龙汤后,其人下焦真阳素虚,致使饮邪上盛,气上冲胸,小便气化不利。治宜温化水饮,敛气平冲。茯苓、桂枝均为4两,以药测证,可知逆气上冲之重不亚于“欲作奔豚”。甘草用量3两,为四方之首,除补土制水外,还取其祛痰止咳之功。

五味子酸敛其上冲之气。《本草备要》:“五味子性温,五味俱全,酸咸为多,故专收敛肺气而资肾水”从而“敛气归原,降逆以缓急”。

1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

2．发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条）

上焦心阳不足,下焦水饮停留。

伤寒发汗太过,耗伤心阳,心阳伤不能下温于肾,脐下寒水动悸,欲作奔豚。

治宜温通心阳，化气利水。

重用茯苓半斤(八两),为《伤寒杂病论》茯苓用量之最,且先煎,意在利小便,伐肾邪而宁心。

大枣—甘温,归脾、胃、心经,补中益气的同时还养心安神。《本经》也记载大枣治:“心腹邪气,安中养脾”。欲作奔豚发作急剧,选用大枣不仅可以补中养心,还有“急者缓之”之用。

同样健脾，为何此处重用大枣而不选白术呢?白术有加重下焦冲气之嫌。如理中丸证,若脐上筑者,为下焦肾气冲动,亦去白术加桂枝。

伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（厥阴病篇条）

伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（太阳病篇73条）

中焦胃阳不足,水停心下中焦。以药测证,可知此证较他方轻浅,为饮水过多或过汗后,伤胃中阳气,胃失腐熟之权致水停中焦,从而出现心下悸动,水声辘辘。水饮停于心下,卫阳不能达于四末,故四肢厥冷。

茯苓甘淡渗湿,使饮邪得出。

甘草以甘补其中,使土厚以制水

桂枝仅用2两,四方中最少,可推知此方逆气上冲较轻,取桂枝辛甘发散，卫阳得以宣发,则四肢冷得解。

重用生姜3两,温中散寒以治胃阳不足之本。

1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（《金匮要略》第十二篇第十六条）

3.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气九亦主之。（《金匮要略》第十二篇第十七条）

中焦脾阳不足,水停心下中焦。

此方为治水饮的基本方,汗吐下后,直损脾阳,脾胃不运,水停为饮,土虚不能制水,则水气上冲。

治宜温阳健脾,利水降冲。

桂枝、甘草辛甘合化,心阳得复则脾阳易复,此即“虚则补其母”。

茯苓淡渗利湿以驱邪治本。

白术健脾益气,燥湿利尿。《本经》谓其:“使在中之水气化”,大枣虽能健脾,但恐其过甘蕴湿,阻碍脾阳恢复。

祛除水饮的基本方,再根据病位辨证用药。

?病位在心,选大枣宁心补气;

?病位在肺,选五味子敛肺止咳;

?病位在脾,选白术健脾燥湿;

?病位在胃,选生姜以温胃止呕。

现代应用

以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病，如癔病、神经衰弱、心脏神经官能症、腹主动脉瘤等。包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。

其他用于治疗慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺炎、心源性水肿、特发性水肿、慢性盆腔炎、更年期综合征等属上述证机者。

随证加减用药：若少腹冷者，加附子、乌药，以温阳散寒；若头晕者，加泽泻、白术，以健脾益气，泻浊止晕；若小便不利者，加车前子、猪苓，以渗利小便等。

名医验案

1.刘渡舟医案

张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。（《新编伤寒论类方；）

按语：《金匮要略奔豚气病脉证治》指出奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。此证气从少腹上冲于仲景治此有三方，气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，用苓桂枣甘汤；气冲而头眩晕，用苓桂术甘汤。

2.胡希恕医案

张某，女，65岁。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐坐跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。（《经方传真》：60）陈某，女，43岁，年7月29日诊，患者失眠多年，甚则通宵不能合目，每晚须服 方能入寐3－4小时，然犹多梦易醒，白昼则昏昏欲睡。伴头晕脑胀，神疲健忘，纳谷不香，胸脘痞闷，稍动辄心悸，经期延后，量少色黯。查面色晦滞，形体消瘦，精神萎靡，上腹微胀，脐腹左侧板硬，跳动应手，重按微痛，舌淡苔薄白，脉象沉弦。综合脉症当属心阳上虚，寒水下动，心火为寒水所乘，神不守舍，致现不寐。必得挟其心阳制其寒水，心神得安则不寐自愈。遂投苓桂甘枣汤加味：茯苓20g桂枝9g炙甘草6g大枣5枚夜交藤12g，每日一剂连进六剂，睡眠转佳，梦少纳香，脐左侧跳动等症亦除。续服六剂，8月14日再诊时，睡眠已趋正常，偶见胃脘嘈杂，晨起口淡，乃疏六君于汤加减善后。

按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。

3.鲍艳举病案

尹某，男，41岁，初诊日期：年9月20日。高血压病5年余，经服降压药效果不显，且时有气上冲之症，经人介绍用中医一试。当时测BP/mmHg。刻下症见：口微干，晨起头昏沉，胸口凉，自觉有气上冲胸口，上冲时气短、胸憋，十几秒钟后消失，日2～3次。胃脘部时有胀满不适，偶呃逆，大便调，食纳可。舌红苔白厚腻，脉沉滑。患者苔白厚腻、脉沉，为水饮内停；晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋，为水饮上冲之证，正合苓桂术甘汤的病机，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草汤之意，因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹，胸中气塞，短气”。另外，患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证，加用一味生石膏清解阳明之热。处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。当时认为，患者方证药吻合，应该会有明显疗效。

结果：患者服完七服后，诉胃脘部胀满不适及呃逆消失，口干、晨起头昏沉等症较前减轻，但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善，但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转，肯定是方证对应不准确，需要重新辨证。

后来追问患者症状，患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外，小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到，患者小腹不适病位实为脐下，苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机，《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”处方：苓桂枣甘汤加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大枣15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，腹胀及矢气消失，气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月，气上冲胸等症完全消失，血压亦恢复正常。（鲍艳举,吕文良,花宝金.苓桂枣甘汤临证治验.中国中医药报,-01-05）

4.鲍艳举病案

王某，男，29岁。初诊日期：年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕凉，且小腹部胀满，重按有轻压痛，食纳可，小便调，舌红苔白微腻，脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证，上热下寒，属于半表半里寒热错杂之证，即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又见腹部胀满，故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。

结果：患者服完七服后，诉口干消失，胃脘部及小腹部怕凉变化不大，且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒，有轻压痛，大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”，这不就是《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗？虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病，但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”，亦是气上冲的表现，与苓桂枣甘汤的病机是一致的，故选用苓桂枣甘汤。处方：茯苓50g，桂枝18g，大枣20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失，大便调，病告痊愈。（鲍艳举,吕文良,花宝金.苓桂枣甘汤临证治验.中国中医药报,-01-05）

根据马宏博主任医师经典讲座PPT整理而成