?继续《伤寒论》治水剂之

茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘。平冲降逆，通阳制水。主治伤寒发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚者。此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。

1、心阳不足证：以脐下悸动、感觉气从少腹上冲，呈发作性，腹中无形质可查为辨证要点。主要症状为脐下悸动，腹中痛或者少腹拘急，小便不利，眩晕、呕吐、心悸，短气，口干不欲多饮水；舌质淡，舌苔白滑。2、常用于神经衰弱、心悸、慢性胃炎等属于心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚者。

茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓桂枝甘草大枣汤为中下焦宿水、上凌于心之治方。症见脐下动悸，欲作奔豚。方中茯苓、桂枝用量分别比苓桂术甘汤多四两、一两，可见水饮与向上冲逆程度均较之为甚。

65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30g，桂枝10g，上肉桂6g，炙甘草6g，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。

刘景棋医案；王某某，女．38岁，年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。

鲍艳举　吕文良关于茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝白术甘草汤：在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。

胡希恕医案：张某，女，65岁，年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：茯苓24g，桂枝12g，大枣5枚，炙甘草6g，酸枣仁15g，远志6g。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15g，续服6剂，诸症若失。

在药物组成方面，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比，虽只以大枣与白术之差，但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安*养神，不饥延年。”茯苓大量用，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣：“主心腹邪气，安中，养脾气，通九窍，助十二经，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”苓桂枣甘汤中重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。

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